PrEP 換藥評估：腎功能下降時該不該換 FTC/TAF（Descovy 達可揮）｜台中昭安泌尿科
"Switching from FTC/TDF to FTC/TAF for HIV pre-exposure prophylaxis is a clinical decision based on the renal trend, proteinuria and concomitant medications—not on which agent is newer. The approved PrEP indication excludes individuals at risk from vaginal intercourse, daily dosing is the only approved schedule, and only the 200 mg/25 mg strength carries the PrEP indication in Taiwan."
先看結論
- 第一步
- 複驗，不是換藥。臨床試驗中，肌酸酐上升的事件只有約 13% 在複驗時被確認，其餘多為一次性波動
- 門檻
- 台灣指引：肌酸酐廓清率（CrCl）30–60 mL/min 不建議處方口服 FTC/TDF；CrCl 低於 30 不建議處方任何口服 PrEP。腎功能不良本身並不是 PrEP 的禁忌症
- 適用限制
- 台灣核准的 PrEP 適應症明文排除因陰道性交而有感染風險者；仿單只核准每日一次，沒有 2-1-1；且只有 200 毫克/25 毫克這個規格有 PrEP 適應症
- 代價
- TAF 的腎臟與骨密度實驗室指標較好，但三酸甘油酯上升、體重增加較多
READING GUIDE｜這篇你會看到
腎功能數字掉下來，第一步是複驗不是換藥
PrEP 需要長期規律服用，腎功能是合理的顧慮。但門診看到數值下降時，第一件事是確認這是不是真的持續下降，而不是立刻決定換藥或停藥。
兩個支持「先複驗」的具體依據：
- 《臺灣愛滋病毒暴露前預防性投藥使用指引》第三版（疾病管制署委託台灣愛滋病學會編訂，2025 年 4 月修訂）明訂：估算肌酸酐廓清率（eCrCl）仍在 60 mL/min 以上時，即使血清肌酸酐略微上升，也不需要因此停藥；若持續下降（即使仍在 60 以上），應尋求腎臟科協助，或找出其他影響腎功能的原因。
- 在 iPrEx 臨床試驗中，所有肌酸酐上升的事件只有約 13% 在複驗時被確認，代表絕大多數的單次異常是暫時性的。該研究的建議是：在停藥之前，先以另一次檢體重複檢測。
會讓單次數值偏低的因素不少：脫水、感染、抽血前的劇烈運動，以及正在服用的其他藥物。其中非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）特別要問——FTC/TDF 的仿單直接警告過，同時或最近使用高劑量或多種 NSAIDs 時應避免使用，已有因此發生急性腎衰竭的病例報告。台灣指引也把 NSAIDs、COX-2 抑制劑、acyclovir／valacyclovir 等列為與 TDF 併用時具腎毒性疑慮的藥物。
所以門診會先釐清：有沒有可以先處理的可逆原因、血壓與血糖控制如何、最近有沒有在吃止痛藥。這些沒有先看過，換藥只是把問題換一個位置。
CLINICAL REASONING｜醫師的判斷準則
「這一段是門診最常被誤解的地方。腎功能數字掉下來，第一步是找原因，不是直接換藥。
我看過不少人拿著一張報告就決定要換，結果複驗回到原本的區間，真正的原因是那陣子在吃止痛藥。也看過相反的情況：數字只掉一點點，但蛋白尿已經出現，那個才需要積極處理。
指引的用字是「考慮停藥」，不是「立即停藥」。停藥、換劑型、或先處理可逆原因再回頭評估，這三條路在不同人身上都可能是對的。真正不該發生的，是在沒有評估的情況下自己停掉——防護中斷的風險是實在的。」
兩種劑型的腎功能門檻在哪裡
目前口服 PrEP 的兩種組合，差別在替諾福韋（tenofovir）的前驅藥形式不同。
FTC/TDF（像是市面上常見的 Truvada 舒發泰或 TENOEM 得諾恩等）
TDF 需要在血漿中達到較高濃度才能進入細胞，長期使用下，少數人會出現近端腎小管的影響，表現為腎功能數值下降或蛋白尿。仿單規定：估計肌酸酐清除率低於 60 mL/min 者，不建議用於暴露前預防；用藥期間若出現下降，應評估可能導因並重新評估風險與效益。
FTC/TAF（像是市面上常見的 Descovy 達可揮）
TAF 在細胞內才轉換為活性成分，達到相同細胞內濃度所需的全身性暴露量較低，腎臟與骨密度的實驗室指標表現較好。仿單規定：肌酸酐廓清率 30 mL/min 以上不需調整劑量；用藥期間降到 30 以下應停藥。（末期腎病且長期血液透析者另有規定，屬個別評估範圍。）
台灣指引的分層寫法是這樣：
- CrCl 60 以上：無特殊考量
- CrCl 30–60：不建議處方口服 FTC/TDF（此區間 FTC/TAF 仍是選項，但仍須醫師個別評估）
- CrCl 低於 30：不建議處方任何口服 PrEP
要一起記住的是：腎功能不良本身並不是 PrEP 的禁忌症，它決定的是用哪一種、還是改用其他預防方式。
不是一個傷腎、一個不傷腎。台灣指引在說明 TAF 較少腎功能與骨密度問題的同一句話裡，就自帶「仍可能造成腎臟功能異常」的但書；FTC/TAF 的仿單也列有上市後的腎毒性案例（急性腎衰竭、近端腎小管病變、Fanconi 氏症候群），並要求開始前與用藥期間評估血清肌酸酐、估算廓清率、尿糖與尿蛋白，慢性腎病者加驗血磷。此外，試驗中的骨密度與腎臟實驗室數值差異，長期臨床意義目前未知——沒有骨折或腎衰竭這類臨床終點的數據可以引用。
另外，FTC/TAF 與 FTC/TDF 在預防效果上的比較結果是「非劣性」，不是「更能預防感染」。兩者的保護力都高度依賴每日服藥的規律性。
兩種劑型對照：包含 TAF 的代價
| 比較項目 | FTC/TDF | FTC/TAF（200 毫克/25 毫克） |
|---|---|---|
| 腎功能門檻 | 估計肌酸酐清除率低於 60 mL/min 不建議用於 PrEP | 肌酸酐廓清率 30 以上不需調整劑量；降到 30 以下應停藥 |
| 腎臟與骨密度 實驗室指標 | 長期使用下，少數人出現腎功能數值下降、蛋白尿或骨密度變化 | 相同指標表現較好，但仍可能造成腎功能異常，長期臨床意義未知 |
| 血脂 | 試驗中總膽固醇（−12 mg/dL）與低密度脂蛋白（−7 mg/dL）下降 | 沒有那個下降（兩者平均變化皆為 0），三酸甘油酯則實際上升（第 48 週平均 +9 mg/dL） |
| 體重 | 第 96 週體重變化中位數 +0.5 公斤 | +1.7 公斤（同一試驗，差異具統計意義） |
| 核准的服藥方式 | 每日服用；指引另有事件導向用法（限男男間性行為者） | 仿單只核准每日一次，沒有事件導向用法 |
| 適用族群 | 涵蓋各類 HIV 傳染風險途徑，是現行指引對陰道性行為暴露族群建議的口服方式 | 核准適應症明文排除因陰道性交而有感染風險者；台灣指引把適用對象限於男男間性行為者與跨性別女性 |
| B 型肝炎帶原者 | 成分對 B 型肝炎病毒有活性，停藥可能引發急性惡化 | 同左；起始前或起始時就必須檢測慢性 B 型肝炎 |
血脂與體重數據來自 DISCOVER 試驗，受試者為順性別男男性行為者與跨性別女性，不能直接外推到其他族群。需要一起知道的是：最能反映心血管風險的「總膽固醇／高密度脂蛋白比值」，兩組並沒有顯著差異，兩組的心血管事件差異也從未被證實；差別主要在追蹤期間開始使用降血脂藥的比例（約 1.6% 對 0.8%）。本表為一般性衛教整理，個別適應症、禁忌症與用法以衛生福利部核准之中文仿單及醫師面診評估為準。
換成 FTC/TAF 之前，必須先知道的四件事
這四點不是加碼的謹慎，是核准適應症與試驗證據的界線：
- 核准的適應症明文排除因陰道性交而有感染風險者。理由是尚未針對該族群評估有效性，不是「證實無效」——關鍵試驗只收了與男性發生性行為的男性與跨性別女性，沒有納入順性別女性。台灣指引也把 FTC/TAF 的適用對象限於男男間性行為者與跨性別女性。因此有陰道性行為暴露風險的人，每日服用 FTC/TDF 是現行指引對這個族群建議的口服方式。
- 仿單只核准每日一次，沒有事件導向（2-1-1）用法。原本靠 2-1-1 因應偶發需求的人，換劑型等於同時要改成每日服用，這對服藥規律性的要求完全不同，要先想清楚做不做得到。
- 規格要看清楚。台灣的達可揮有兩種規格，只有 200 毫克/25 毫克這一個規格有 PrEP 適應症；200 毫克/10 毫克的仿單明文寫著不適用於暴露前預防。這也是不能自己在網路上找藥的實際理由之一——規格拿錯，等於沒有防護。
- TAF 有它的代價。腎臟與骨密度的實驗室指標較好，但試驗中三酸甘油酯平均上升約 9 mg/dL，而 FTC/TDF 原本帶來的總膽固醇與低密度脂蛋白下降也不會出現；第 96 週的體重變化中位數是 +1.7 公斤，對照組為 +0.5 公斤。本身有代謝症候群、血脂異常或體重控制困擾的人，這一項要放進評估。
CLINICAL REASONING｜醫師的判斷準則
「病人來問換藥，通常問的是『新的是不是比較好』。我的回答一律是：沒有比較好，只有比較適合。
腎功能是其中一個變數，不是唯一的變數。如果你是靠 2-1-1 在用，換過去等於要改成每天吃；如果你的風險來自陰道性行為，核准適應症本來就沒有涵蓋你；如果你的血脂或體重本來就在邊緣，那換過去是解決一個問題、製造另一個問題。
所以我不會只看腎功能那一個數字就決定。把你的暴露型態、目前的服藥方式、血脂與體重狀況、還有正在吃的其他藥一起放上桌，答案通常很快就清楚了。」
B 型肝炎與兩則最高層級警語
FTC/TAF 的中文仿單在開頭列有特殊警語（等同美國的框架警語），內容有兩個部分，兩個都要知道：
- B 型肝炎停藥後的急性惡化。因為藥品成分對 B 型肝炎病毒也有作用，慢性 B 型肝炎帶原者停藥後可能出現嚴重的急性惡化，包含肝臟代償失調與肝衰竭。因此開始用藥前或開始時就必須檢測是否為慢性 B 型肝炎；若為帶原者，停藥後須嚴密監視並追蹤肝功能至少數個月。未感染 B 型肝炎病毒者，仿單建議應施打疫苗。
- 未診斷出的早期 HIV 感染會產生抗藥性。用於 PrEP 只能開立給起始前已確認 HIV-1 陰性、且用藥期間至少每 3 個月篩檢一次的人；診斷出任何其他性傳染感染時也要再驗一次。若懷疑一個月內曾暴露，或出現急性感染症狀（發燒、疲倦、肌痛、皮疹），在確認陰性前不可開始。HIV-1 狀態不明或陽性者，是仿單明列的禁忌。
用藥史也要盤點。仿單載明不可與含 tenofovir alafenamide、tenofovir disoproxil、emtricitabine、lamivudine 或 adefovir dipivoxil 成分的藥品併用；也不建議與 rifampicin、rifabutin、rifapentine、carbamazepine、phenytoin 或聖約翰草併用。這是「不能自己買、自己吃」最實際的理由。
取得方式、規格與費用
台灣目前合法取得 PrEP 的管道有五種，各自的資格、等待時間與費用差很多，整理在PrEP 5 種取得管道總覽。劑型選擇與取得管道是兩件事，先確定該用哪一種，再談從哪一條路取得。
不要向來路不明的網路賣家購買。除了成分、劑量與保存條件無從確認之外，這一項還有一個特有的陷阱：達可揮有兩種規格，只有 200 毫克/25 毫克核准用於暴露前預防，另一種規格的仿單明文寫著不適用。PrEP 的保護力完全依賴體內藥物濃度——買錯規格或買到成分不足的藥，等於在自以為有保護的情況下暴露。
還有一件很少被提到的事：藥害救濟。《臺灣愛滋病毒暴露前預防性投藥使用指引》第三版（疾病管制署委託台灣愛滋病學會編訂，2025 年 4 月修訂）註明，截至 2025 年 3 月，國內含 TDF/FTC 且取得暴露前預防適應症的藥品只有數款；其他同成分的仿製藥沒有這項許可，也不適用藥害救濟法。這代表萬一發生嚴重不良反應，救濟管道是不一樣的。
實際的取得方式、需要準備的文件與費用，會在門診評估後說明。
換藥之後要追蹤什麼、多久一次
換劑型不代表可以放鬆追蹤。依《臺灣愛滋病毒暴露前預防性投藥使用指引》第三版（疾病管制署委託台灣愛滋病學會編訂，2025 年 4 月修訂），口服 PrEP 的追蹤節奏是：
- HIV 篩檢：每 3 個月一次。這一項不能省——在未察覺的感染狀態下持續服用 PrEP，可能誘發抗藥性，讓日後的治療選擇變少。
- 腎功能：服藥後 3 個月檢測一次，之後每 6 個月一次。合併高血壓、糖尿病或年齡超過 40 歲等會影響腎功能的因素時要更頻繁，並加做尿液分析評估蛋白尿。
- 血脂與體重：這是換成 TAF 之後值得新增的追蹤項目。
- 其他性病篩檢：PrEP 不預防梅毒、淋病、披衣菌與菜花（HPV）。
「每 3 個月回診」指的是 HIV 篩檢那一組，不是腎功能。兩者的頻率不同，不要混在一起記。實際安排會依你的年齡、慢性病與檢驗結果調整。
因為這幾項本來就要做，排在同一次回診比分開跑省時間也省錢。需要的話，同一次也可以一起討論DoxyPEP與HPV 九價疫苗。
CLINICAL REASONING｜醫師的判斷準則
「換藥之後我反而會把追蹤排得比原本密一點，因為要確認的不只是新藥有沒有問題，還有原本的下降趨勢有沒有真的止住。
如果換了之後腎功能還是繼續掉，那代表原因不在藥，要往別的方向找——這種情況並不少見，而且越早發現越好處理。年齡超過 40 歲、基礎腎功能本來就偏低的人，本來就是風險比較高的一群，我會追得更緊。
另外提醒一句：換藥期間不要出現空窗。銜接的時間點會依你上一次服藥與檢驗的日期安排，門診會幫你算，不要自己先停。順帶一提，計畫性停藥的方式男女也不同，這一段同樣要先跟醫師討論過。」
常見問題
常見疑問腎功能下降，一定要換藥嗎？
不一定。第一步是複驗——在 iPrEx 試驗中，所有肌酸酐上升的事件只有約 13% 在複驗時被確認，其餘都是一次性波動。脫水、感染、非類固醇消炎止痛藥都可能造成單次異常。
台灣指引明白寫著：估算肌酸酐廓清率仍在 60 mL/min 以上時，即使血清肌酸酐略微上升，也不需要因此停藥；若持續下降，應尋求腎臟科協助或找出其他原因。指引的用字是「考慮停藥」，不是「立即停藥」。
女性可以用 FTC/TAF 做 PrEP 嗎？
核准的適應症明文排除因陰道性交而有 HIV 感染風險者，理由是尚未針對該族群評估有效性——不是「證實無效」，而是關鍵試驗沒有收這個族群。台灣指引也把適用對象限於男男間性行為者與跨性別女性。
因此有陰道性行為暴露風險的人，每日服用 FTC/TDF 是現行指引對這個族群建議的口服方式。若同時有腎功能考量，需要由醫師個別評估，不能單純以「換新藥」處理。
我原本用 2-1-1，換成 FTC/TAF 可以繼續嗎？
不行。FTC/TAF 的仿單只核准每日一次，沒有事件導向用法；事件導向是 FTC/TDF 的指引式用法，且限男男間性行為者。換過去就必須改成每日服用。
如果你原本選 2-1-1 就是因為難以每天吃，那換劑型可能不是最好的方向，可以一併評估長效針劑等其他選擇。
另外，事件導向本身還有「連續性行為」與「距離上次服藥不到 7 天」等變化型服法，實際怎麼吃需要醫師依你的性行為模式個別說明，不是背一個 2-1-1 就好。
達可揮的兩種規格有什麼差別？
台灣核准的達可揮有 200 毫克/25 毫克 與 200 毫克/10 毫克 兩種規格。只有 200/25 的適應症同時包含「治療 HIV-1 感染」與「HIV-1 暴露前預防性投藥」；200/10 的仿單則明文寫著不適用於暴露前預防。
這是實務上很容易出錯的一點：只講「達可揮」而不講規格，在自行購藥或跨院轉銜時就可能拿錯。拿錯規格等於沒有防護。
換藥期間會不會有防護空窗？
規劃得當就不會。銜接的時間點會依你上一次服藥與檢驗的日期安排，重點是不要自己先停掉再等回診。
換藥前仍需確認 HIV 為陰性。另外，計畫性停藥的方式男女不同——女性、其他生理女性與使用女性荷爾蒙製劑者，需在最後一次風險暴露後再持續服用 7 天；男性則是最後一次暴露後第 24 及 48 小時各一顆。這一段一律要先與醫師討論。
換藥之後，腎功能會回復嗎？
因人而異，不能保證。在 iPrEx 試驗中，經複驗確認的肌酸酐上升個案在停藥後 4 至 20 週內都回復了，但那只有 5 例，不能當成「一定可逆」。
影響因素包含下降的幅度與持續時間、是否合併其他腎臟問題、年齡與慢性病控制情況。臨床上以趨勢判斷：換藥後持續追蹤，看下降是否止住。如果換藥後仍持續下降，代表原因可能不在藥物，需要往其他方向檢查。
FTC/TAF 有什麼缺點？
最需要放進評估的是血脂與體重。DISCOVER 試驗第 48 週，FTC/TAF 組的三酸甘油酯平均上升約 9 mg/dL；而 FTC/TDF 組原本會出現的總膽固醇（−12 mg/dL）與低密度脂蛋白（−7 mg/dL）下降，在 FTC/TAF 組並沒有出現。第 96 週的體重變化中位數則是 +1.7 公斤，對照組 +0.5 公斤。
另外就是前面提到的適用限制。把它當成「比較新所以比較好」是誤解，它是用一組副作用換另一組。
B 型肝炎帶原可以換嗎？
可以評估，但要特別小心。兩種劑型的成分對 B 型肝炎病毒都有活性，停藥後可能出現嚴重的急性惡化，包含肝臟代償失調與肝衰竭，這是仿單特殊警語明列的內容。
開始用藥前或開始時就必須檢測是否為慢性 B 型肝炎；若為帶原者，停藥後須嚴密監視並追蹤肝功能至少數個月，必要時給予抗 B 型肝炎治療。未感染者則建議施打疫苗。換藥銜接一律由醫師規劃，不能自行停掉再開始。
換藥要重新抽血嗎？多久追蹤一次？
換藥前需要確認 HIV 陰性與最新的腎功能數值；是否需要重新抽血，看你上一次檢驗距今多久。
換藥後的常規節奏是：HIV 每 3 個月一次；腎功能在服藥後 3 個月檢測一次，之後每 6 個月一次。合併高血壓、糖尿病或年齡超過 40 歲者要更頻繁，並加做尿液分析。仿單另要求評估尿糖與尿蛋白，慢性腎病者加驗血磷。
漏吃一天怎麼辦？
依 FTC/TAF 的仿單，漏服未超過 18 小時應盡快補服；超過 18 小時就不要補，照原本時間服用下一劑即可。另外，膜衣錠不可咀嚼、研碎或切開。
如果漏服的頻率偏高，值得直接跟醫師說——保護力來自規律，長效針劑等其他方式可能更適合你，這不是需要隱瞞的事。
可以自己在網路上買嗎？
不建議。PrEP 屬處方藥，需經醫師評估後使用；來源無法查證的藥品，成分、劑量與保存條件都無從確認，而且兩種規格只有一種核准用於預防，買錯就沒有防護。
更實際的風險是用藥交互作用。仿單明列不可與含相同或相近成分的藥品併用，也不建議與 rifampicin、carbamazepine、phenytoin、聖約翰草等併用。這些需要有人幫你盤點用藥史，不是查一下網路就能確認的。
腎功能、暴露型態、服藥方式、血脂與體重——這幾件事一起看才知道該不該換。把最近一次的報告與目前在吃的藥帶來，一次評估完。是否換藥不是看藥名新舊，而是看腎絲球過濾率的變化趨勢、蛋白尿與併用中的藥物。另外，B 型肝炎帶原者調整 PrEP 期間需要額外追蹤，評估前要主動告知。
參考依據
參考資料與內容來源
- 衛生福利部疾病管制署｜暴露愛滋病毒「前」預防性投藥（PrEP）專區（本頁引用之《臺灣愛滋病毒暴露前預防性投藥使用指引》第三版，係疾管署委託台灣愛滋病學會編訂，2025 年 4 月修訂）
- 衛生福利部食品藥物管理署核准之中文仿單：FTC/TAF 膜衣錠 200 毫克/25 毫克與 200 毫克/10 毫克、FTC/TDF 膜衣錠（適應症、禁忌症、特殊警語、腎功能與交互作用）
- Grant RM, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363:2587–2599（iPrEx 試驗與其開放標示延伸研究之腎功能結果）
- Ogbuagu O, et al. Long-term safety and efficacy of emtricitabine and tenofovir alafenamide vs emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for HIV-1 pre-exposure prophylaxis: week 96 results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet HIV. 2021;8:e397–e407（DISCOVER 試驗第 96 週體重數據；此項不在仿單內）
本頁為醫療衛教資訊，非診療指示。個別適應症、禁忌症、風險與費用需經醫師面診評估；藥品相關內容以衛生福利部核准之中文仿單為準。
本頁撰稿與審閱｜陳昭安 醫師
昭安泌尿科診所醫師
- 中華民國外科專科醫師（外專醫字第 007469 號）
- 中華民國泌尿科專科醫師（泌專醫字第 001111 號）
- 高雄醫學大學醫學系｜前彰化基督教醫療體系泌尿外科主治醫師
本頁為醫療衛教資訊，非個別診斷或治療建議；適應症、風險、恢復期與費用需經醫師面診評估。
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